様式第６号（第１０条関係）
建設工事に係る営業所専任技術者名簿一覧
年 月 日 （申請先）佐久市長
住 所 商号又は名称
代表者氏 名 ㊞
下記工事に係る建設業法（昭和２４年法律第１００号）第７条第２号に規定す る専任の技術者について、名簿を提出します。
記
１ 工事名等
工事 名 工事箇所名
公告番 号 佐久市公告第 号
２ 建設業許可を受けている業種の名称
３ 営業所専任技術者名簿
建設業許可を受けている業種 営業所専任技術者 名
備 考
建設業許可を受けている全ての業種の営業所専任技術者名を記載し ( 別紙 一覧添付も可）、建設業許可申請に提出した専任技術者証明書の写しを添付 してください。
